第07周
导语
“社区居家安宁项目”之“社区医护培训”已进行了七周，8月22日学员及导师们如期进行了第七周的“线上讨论”，本文内容来源于当天的案例讨论环节。线上讨论过程热烈而精彩，下面为大家呈现第七周线上讨论中的精华内容，愿更多人能有所思考和进步，并将所学用于重病末期病人的照顾中，助力生死两相安。
她随时可能离世，但仍放不下最后的牵挂
病历介绍（本案例已做隐私保护）：
70岁女性，急性左心衰竭，慢性心力衰竭，急性加重期，心功能IV级，扩张型心肌病，呼吸暂停，心律失常，持续性房颤，高血压3级（极高危），慢性肾功能不全，代偿期，肝囊肿，高尿酸血症，胆囊结石，晚上睡眠不好，因为呼吸暂停常常憋醒。目前住院监测，根据其呼吸暂停及心衰的情况，患者随时可能去世。
患者配偶健在，有一儿一女。患者对自己随时去世有心理准备，但不放心儿女，女儿家庭不和睦，儿子40岁没有成家，对此患者心事重重。
社区医护面临的困难和疑惑
（一）患者重度心衰，如何在家里稳定患者的病情，目前的药物是否需要调整，怎样调整？
（二）如何帮助患者解决心理上的担忧？从安宁疗护的层面，我们可以怎样帮助患者？
导师解析
注：导师解析是讲解同类案例的知识点，不是对本例的评价。
这是一位心脏病末期的病人，那么这位病人是不是我们安宁疗护照顾的范围呢？根据之前我们提到的英国GSF预后指标指南（临床医生识别末期病人指南），这位病人半年内离世我们并不会感到惊讶，所以她是我们安宁疗护照顾的对象。作为一位心脏病患者，相较于肿瘤患者，实施安宁疗护其实是更困难的，主要是不好把握时间。那我们可以怎么帮助她呢？还是从身、心、社、灵这几个角度来展开。
·身体方面
01.目前患者的症状是急需改善的，不建议她现在这个时刻回家，等症状好转后再考虑回家。
02.如果所有心脏病的药物都用到极限了，患者心衰症状如呼吸困难的问题依然没有缓解，吗啡是我们一定会用到的药物，可以帮助她缓解呼吸困难的症状。
03.如果在呼吸困难等情况下用吗啡等药物帮助减轻症状，可能会睡眠增多，在睡眠中有可能醒不过来了。这些情况我们要提前告知病人和家属，让他们有所了解并做好准备，明明白白的做出选择。
04.在身体方面除了呼吸困难，我们还需要询问患者其他的症状，比如吃饭、睡眠等等。
05.如果呼吸症状控制的稍微平稳了些，可以考虑居家。居家护理时，可以用赵可式老师指导的一些方法来缓解患者的呼吸症状，比如使用小风扇、周边温度凉爽、增加通风等方法。
06.睡眠问题：患者没有办法躺下睡觉，对于患者和家属来说都是非常痛苦的一件事。我们可以通过调整病床的摆放让患者找到一个合适的体位来帮助她睡眠。可以抬高床头，把跨床桌跨过来，让患者夹在跨床桌和抬高床头中间的位置，呈半坐卧的状态，这样她可以在躺下靠一靠的体位和在桌子上趴一趴的体位之间转换。相较于完全平躺，半坐卧的状态对患者呼吸困难的问题会有一些帮助。同时还要在跨床桌、膝关节等处都垫好软枕，防止下滑。这样她能稍微睡几个小时，对她第二天的精神状态也会有很好的改善。
07.患者存在有睡眠中呼吸暂停的情况，我们要和患者及家属沟通清楚，可能会发生在睡眠中离世的突发情况，让他们有心理准备。可以和他们探讨，如果发生这样的情况我们应该怎么办，需要做哪些准备，如居家离世相关的手续准备等。
·心、社、灵方面
01.关于患者心理上的担忧：女儿家庭不和睦、儿子没有成家，这些问题我们不可能马上有方法解决。但我们的团队可以通过陪伴和同理，去倾听和了解患者具体担忧的点是什么？背后的牵挂是什么？是怕儿子不能照顾好自己？怕女儿生活不幸福？鼓励患者说出自己的心声。
02.同时通过我们的信息传递，让儿女对她的担忧有回应，这种回应特别重要。儿女可以和母亲好好聊一聊，不一定是让母亲马上看到儿子结婚或者女儿家庭和睦，但可以告诉母亲，自己可以好好照顾自己，哪怕还没成家一个人也可以过得很好，家庭暂时的不和睦也总会有办法解决的，找到母亲具体不放心的点，通过一点一点的沟通让她放心。
03.患者的余生期待是什么？她希望在哪里离世？她对于自己临终前的治疗有什么想法？家属有什么准备和困惑？目前患者病情较重，随时可能离世，相较于正在努力控制的症状，这些问题的解决显得更加急迫。
04.提醒家属：心衰病人随时可能会离世，所以要及时陪伴和照顾患者，不留遗憾，这对家属后续的哀伤处理有很大的影响。
该案例引发的思考
01. 心衰病人末期的安宁疗护如何做？包括哪些内容？
02. 心衰患者的呼吸困难如何处理？
03. 临终病人的心理需求很重要，如何培养自己的敏感度认出病人的心理需求？
04. 当无法满足患者的心理需求，或她的临终愿望无法实现时，我们还可以怎么做？
05. 在心理、情绪疏导中，同理心的重要性。
本期案例讨论导师
王玉娥 北京协和医院呼吸与危重医学科护士
北京协和医院安宁缓和医疗组成员
沙蕊 北京协和医院国际医疗部内科护士
北京协和医院安宁缓和医疗组成员
戴晓艳 北京协和医院国际医疗部内科主治医生
北京协和医院安宁缓和医疗组成员
宁晓红 北京协和医院老年医学科主任医师
北京协和医院安宁缓和医疗组组长
