导语 ：“社区居家安宁项目”之“社区医护培训”第二期于1月7日正式启动。1月23日，学员及导师们进行第二期的第二次案例分享和线上讨论。通过社区医护人员的案例汇报，各位学员和导师针对案例展开了热烈的讨论，并由专家团导师对相关问题作出答疑。本文内容来源于当天的案例讨论环节。为大家呈现这一期线上讨论的精华内容，希望能给更多人带来思考和启发。
安宁疗护就是放弃治疗？
病历介绍（本案例已做隐私保护）：
这是一位60岁的女性癌症末期患者，从某三甲医院转入。入院时诊断为左肺上叶低分化癌、纵隔淋巴结转移、多发脑转移、左肾上腺转移可能、癌痛、左肺门病灶靶动脉栓塞术后、支气管镜下气管肿物切除术后，同时病人伴有左侧阻塞性肺炎、贫血、谵妄等多种情况。
目前，病人的生存预期以周记，出现了脑多发性转移，频繁咳嗽、粘痰不易咳出，左侧胸痛、头痛、呕吐，以及惊恐、严重睡眠障碍、谵妄等症状。病人本人知晓病情，其妻子和女儿也充分知晓患者的情况，也接受预后差的结果，只是希望可以通过安宁疗护方式缓解病人症状和痛苦。
病人家庭关系和睦，夫妻恩爱，母女关系也很好。
社区医护面临的困惑（一）
“由于病人咳嗽频繁、痰多不易咳出，通过其他导师了解到使用高频超声雾化机引流加拍背，痰液会很容易出来，但是我们现有的雾化泵达不到这样的效果，在超声雾化方面有哪些更好的方式？”
导师解析（一）
注：导师解析是讲解同类案例的知识点，不是对本例的评价。
01. 针对痰多的问题，对病人的观察很重要。由于病人存在惊恐和谵妄的情况，是否是心理原因造成的这些状况？需要对病人做细致观察后再做出判定。针对超声雾化设备的选择问题，高频震荡雾化机器效果更好。拍背频率也特别重要，对痰液引流的影响很大。同时，雾化药物的选择方面，不建议将药物用盐水稀释，直接使用纯药物效果更好一些。
02.高频震荡雾化设备不是每个医院都有储备。医院也可以根据实际情况采取其他措施，比如雾化的频次、药物选择以及短效的制定剂方面，把支气管扩张开，痰液也会容易排出。
社区医护面临的困惑（二）
“由于患者综合评估生存期以周记，考虑到患者和家人的感受一直继续沿用卡文。因为病人持续遭受痛苦，后期针对营养支持方面的治疗，院方应该如何与家属沟通药物停用的问题？”
导师解析（二）
01.预估生存期，需要靠医生的经验、病人的症状发展等情况综合判定。
针对卡文要不要继续使用的问题，主要还是看“治疗目标”。如果治疗目标定为“延长时间”，那在没有给病人增加痛苦和经济负担的前提下是可以使用的，如果治疗目标是“减轻痛苦“，那要分析卡文是否减轻了患者当前的痛苦，如果没有，要和家人讨论减量或停用的问题。
输液的时间和液体量也是基于目标来确定，需要医护人员主动去探讨，主动向患者及家属提出是否要减少液体量。
02. 接续上面的原则，本案例中给病人1440ml的卡文电解质的补充量是固定的，针对末期病人来讲，没有出现水肿，而且已经是卧床，营养支持方面，建议针对病人的需求量用药，而不是固定的配量。
03.针对营养药物的停用问题，需要清楚的是：安宁疗护绝不是放弃治疗，是结合患者的治疗目标给与最合适的治疗和照护。
04.针对患者出现的谵妄、幻视、多梦的症状，在现有的用药情况下，仍需要根据末期病人的谵妄情况动态评估，动态调整治疗。
社区医护面临的困惑（三）
“患者在转入前，已经介入芳香疗法、音乐疗法、放松疗法等手段，结合本院情况我们如何借助第三方持续开展？”
导师解析（三）
01. 针对芳香、音乐等治疗方式，建议有兴趣的社区医院医护人员参加相关讲座或培训。音乐治疗需要专业的治疗师，音乐的选择需要根据病人喜好入手。采用放松疗法要考虑到病人的需求和实际情况而定，否则会适得其反。
02. 针对案例中患者的睡眠情况，辅助治疗方式需要有针对性，芳香等方法如果有条件可以尝试。
其他建议
01针对患者的护理，尤其是口护，建议一天四到五次，推荐使用凤梨汁一比一兑水然后用小刷子去清洗的方式，可以去除患者舌头黄渍。
02本案例中患者家庭关系和睦、与爱人和女儿的关系很密切，因而针对家属的预期哀伤干预要尽早介入，这样有助于在病人走后帮助病人家属尽快走出悲伤。
03很多病人都会存在对死亡的恐惧、缺乏安全感，患者如此恐惧死亡可以通过沟通了解患者害怕的具体内容，同时了解是否有未了的心愿？或者其他不安因素？建议让其女儿与病人深入交流。
04要尽早与病人家属开展死亡相关话题的沟通，这是安宁疗护方式中特别重要的一点。尤其针对临床医生，要充分认识到“早”的重要性。
该案例引发的思考
01. 医护人员要积极尝试与患者沟通，了解患者未了的心愿和遗憾，尽量安排患者与家属的深入交流。
02. 医护人员一定要把患者后续的所有问题提前想到，这正是安宁疗护强调“连续性医疗照顾”的内容之一。如果团队不能持续性给到患者支持的时候，会特别容易回到慌乱无措的状态，医护人员从专业的角度带领他们找到治疗目标特别重要。
03. 我们无法做到把患者的症状全部都处理掉，那么怎么面对患者出现的症状？医生和患者及家属需要针对“目标”达成一致，包括我们可能采用的各种药物和非药物的手段，这个过程种需要医护人员做大量的沟通工作，绝非纯技术可以解决的问题。
04. 针对末期的患者，日常的护理要以舒适为主，在躺卧、饮食、温度调节方面尽量满足患者的需求。常规医疗关注的事项，在末期患者很多已经不再是重点。
本期案例讨论导师
葛楠：北京协和医院老年医学科副主任医师、北京协和医院安宁缓和医疗组组员
刘薇：北京协和医院国际部护士长、北京协和医院安宁缓和医疗组组员
秦苑：北京海淀医院安宁病房主任
郑丹萍：北京协和医院国际医疗部护士、北京协和医院安宁缓和医疗组组员
宁晓红：北京协和医院老年医学科主任医师、北京协和医院安宁缓和医疗组组长
