导语 ：“社区居家安宁项目”之“社区医护培训”第二期于1月7日正式启动，每周学员和导师们于线上进行交流学习和案例讨论。本文内容来源于线上案例讨论环节，该案例主要涉及：与末期患者的沟通技巧、如何舒缓患者焦虑等问题。希望能给更多人带来思考和启发。
语言的力量，安宁疗护中的沟通艺术
病历介绍（本案例已做隐私保护）：
这是一位70岁女性患者，在2009年无意间发现左乳皮下有硬结，但没有重视及系统治疗。2016年初发现肿物增长较快，皮肤上呈现菜花样突出状。2017年初，在北京某医院进行乳腺穿刺病理检查，确诊为乳腺浸润性导管癌（II级），同年7月进行了乳腺癌改良根治术。2019年底，患者出现心悸、喘憋的症状，并入院治疗，诊断为“乳腺癌、肺转移癌、心功能不全”。在通过给予胸腔积液引流，以及琥珀酸美托洛尔缓释片对症治疗好转后出院。2020年5月，患者出现无明显诱因喘憋，倦怠乏力，饮食不佳，再次入院治疗。患者入院后，通过综合评估，预计生存期少于1个月。患者本人及家属对病情知晓，并接受预后。
患者已退休多年，老伴在7年前患病去世。唯一的女儿长期驻国外工作。患者家庭经济状况较好，母女关系和睦，患者本人目前处于独居状态。由于疫情，患者女儿短期内无法回国，因此委托朋友照顾母亲。
社区医护面临的困惑（一）
“患者唯一亲属（女儿）无法陪伴在身边，为了更好的开展安宁疗护，医护、患者及亲属如何进行有效沟通。”
导师解析（一）
注：导师解析是讲解同类案例的知识点，不是对本例的评价。
01. 与末期患者的沟通需要一定的技巧。我们可以通过构建具有安全感、舒适度的情境，使用“我讯息”的沟通方式，并且提前从患者女儿处了解母亲的性格与爱好。在沟通的过程中，通过观察和分析患者的表情、神态、身体动作、手势、声调、语气等非语言信息，可以很好的了解患者的内心状态和情绪波动。
02.在安宁疗护的过程中，如何组织话术是医患沟通中一个不容忽视的问题。恰当的语言不仅可以拉近医患之间的距离，建立彼此的信任，还可以了解患者内心的真实需求，更好的帮助患者捋清思路。比如：
◆“我们能感受到您的不安与恐惧，特别心疼您，想为您做些事情，哪怕只是聊聊天。”
◆“您是身体上有不舒服么？还是在担心什么？我们能为您做些什么呢？“
◆“您愿意和我们说说您女儿小时候的事情么？”
◆“如果女儿回来陪您，您愿不愿意？心情会不会好一些？” 。
03. 末期患者如果缺乏家人陪伴，不利于其情绪的稳定。这也是近期疫情防控背景下社会上普遍存在的问题。
案例中患者的女儿不能陪伴身边，可能是困扰患者的核心问题。我们可以与患者女儿持续沟通，确定是否有回国的可能性，避免在生命的最后时刻给患者与家人留下遗憾，真正做到“生死两相安”。同时，我们可以通过组织视频会议，在获得家属的委托授权后，确定患者的照护目标。在视频过程中，也需要引导患者与家人进行四道人生，及商讨患者的身后事宜。
04. 在患者无法与家人团聚的情况下，帮助患者回忆与家人在一起的场景是非常重要的一种途径。
同时，与患者及其家人的沟通内容应该更加细致和具体。针对本案例中的患者，我们可以引导患者回忆过往经历，聆听患者与女儿温馨的往事。如果患者愿意与医护沟通这些细节的内容，表示医患之间已经建立了信任关系，患者愿意敞开心扉，才有可能更充分地表达内心真正需求。
05.另一方面，与患者女儿进行深入沟通，使女儿有机会倾听其与母亲的回忆，了解其对母亲治疗方面的意见，增加她的参与度。
社区医护面临的困惑（二）
“患者存在心烦焦虑症状，有没有更有效的方法可以解决这方面的问题。”
导师解析（二）
01.首先我们应与患者深入沟通，了解造成患者焦虑恐惧的原因是什么。
是惧怕死亡？惧怕疼痛？身体存在不适？还是怕离世前见不到女儿？这些都需要与患者进行深层的沟通，结合患者的具体生活细节，拉近与患者的距离，了解并明确患者的内心需求，才能为患者提供针对性的帮助。
02. 针对患者出现的心烦焦虑症状，在药物方面，可以使用小剂量抗焦虑类药物（如罗拉）。为患者营造温馨、舒适的治疗环境，让患者感受到家庭的氛围，也可以在一定程度上舒缓患者不安的情绪，包括摆放患者与女儿的照片，使用小风扇，增加病房空气流通，提升治疗环境的舒适。
此外，尝试使用芳香、放松、音乐等疗法对减轻患者焦虑也有一定的帮助。
其他建议
01与末期患者的沟通过程中，医护要保有同理心，而不是同情，这需要有一定的人生经历与生活经验的积累，但需要慢慢训练和培养。
与患者沟通时，应尽量的去理解患者的内心，帮助患者找到宣泄不良情绪的出口。如果无法就某些具体经历（如感叹命运不公、罹患绝症等）与患者产生同理心，可以尝试与患者的感受（如焦虑、担忧、恐惧等）产生同理心。
通过观察患者的肢体动作、言语、表情等细节，去感受患者的情绪，理解和接纳患者的情绪，从而慢慢实现与患者的感受产生同理。
02.与末期患者沟通时注重沟通技巧很有必要。
一是倾听，有时候患者并不一定需要医护给予什么治疗方面的指导，可能需要的仅是一个内心宣泄的渠道，需要有人耐心的倾听。患者需要被理解，当他感受到被理解，内心的焦虑不安也会得到一定程度的缓解。
二是沉默，适时的沉默也是一种重要的沟通方式。
该案例引发的思考
01. 安宁疗护过程中，不仅要提升医护人员的沟通能力，也要提高医护自身敏感度——善于“察言观色”。
根据“冰山理论”，通过观察患者的非语言信息，可以发现患者内心想要表达的情绪和期待，以及其灵性层面的需求。（PS.冰山理论是萨提亚家庭治疗中的重要理论，实际上是一个隐喻，它指一个人的“自我”就像一座冰山一样，我们能看到的只是表面很少的一部分——行为，而更大一部分的内在世界却藏在更深层次，不为人所见，恰如冰山。包括行为、应对方式、感受、观点、期待、渴望、自我七个层次。）
02. 医护人员初次与患者接触时，不应根据患者的外在表现，对某些“是非对错”进行武断的定义。我们应站在旁观者的角度观察和思考，基于对患者的深入了解，后续的沟通才会更加顺畅。
03. 与患者的沟通要有明确的目的。带着目的与患者沟通，借助正确的方式、方法，建立医患之间的信任关系，可以让沟通变得有效。沟通的最终目的便是从患者的角度出发，让患者的内心得到表达，帮助患者与家人做出正确的决策。
本期案例讨论导师
史迪：北京协和医院急诊科医师，北京协和医院安宁缓和医疗组组员
周紫娟：北京协和医院腹膜透析专科护士、副主任护师，北京协和医院安宁缓和医疗组组员
刘茜：北京协和医院国际医疗部护士，北京协和医院安宁缓和医疗组组员
宁晓红：北京协和医院老年医学科主任医师，北京协和医院安宁缓和医疗组组长
